Fyysistä rajoittamista ja muita pakkotoimia käytetään säännöllisesti sosiaali- ja terveysalalla, ja nämä toimet voivat vaarantaa asiakkaiden ja potilaiden turvallisuuden ja loukata heidän ihmisoikeuksiaan. Sote-henkilöstön osaamisessa itsemääräämisen rajoittamiseen liittyvissä toimissa on puutteita, ja osaamisen riittävä taso tulisi varmistaa jo ammatillisessa peruskoulutuksessa.
Suomen perustuslain [1] mukaan henkilön itsemääräämisen rajoittamisen tulee perustua lainsäädäntöön. Asiakkaan ja potilaan haasteellinen käyttäytyminen sote-palveluissa voi johtaa tilanteeseen, jossa hänen itsemääräämistään rajoitetaan käyttämällä rajoittavia menetelmiä eli pakkokeinoja käyttäytymisestä aiheutuvien haittojen minimoimiseksi. Tarkimmin rajoitusten käyttöä säädellään Suomessa tahdonvastaisessa psykiatrisessa hoitotyössä, lastensuojelussa ja kehitysvammahuollossa, joissa on oma itsemääräämisen rajoittamista koskeva lainsäädäntönsä. [2] [3] [4] Muilta terveydenhuollon aloilta, kuten ikäihmisten ja mielenterveyskuntoutujien asumispalveluista, tämä sääntely puuttuu.
Haasteellisen käyttäytymisen hallinta tarkoittaa puuttumista henkilön käyttäytymiseen joko vuorovaikutuksellisin keinoin tai jotain rajoittavaa menetelmää hyödyntäen. Suomalaisessa psykiatriassa hoidossa näitä keinoja ovat tahdonvastainen lääkitseminen, leposide-eristys, eristäminen ja fyysinen rajoittaminen. Näitä rajoitustoimia hyödynnetään myös lastensuojelussa sekä kehitysvammaisten ja ikääntyneiden hoitotyössä. Eri maissa on toisistaan poikkeava lainsäädäntö, joka ohjaa käytännön toimintaa. Ilmapiiriltään Suomen katsotaan sijoittuvan itäeurooppalaiseen kulttuuriin, jossa on perinteisesti ollut muita länsimaita sallivampi suhtautuminen asiakkaan itsemääräämisen rajoittamiseen. [5]
Haasteellinen käyttäytyminen
Haasteellinen käyttäytyminen voi olla esimerkiksi fyysistä aggressiivisuutta toisia kohtaan tai itsensä vahingoittamista [6], psykomotorista agitaatiota, epäsopivaa seksuaalista käyttäytymistä tai ruoaksi tarkoittamattomien asioiden syömistä [7]. Haasteellinen käyttäytyminen heikentää asiakkaan ja potilaan elämänlaatua, vaarantaa hänen ja muiden asianosaisten fyysistä turvallisuutta ja johtaa usein pakkotoimien käyttöön. [8]
Haasteellista käyttäytymistä esiintyy yleensä tilanteissa, joihin liittyy psyykkistä kiihtymistä ja voimakkaita tunnekuohuja, kuten itsemääräämisen rajoittamista. Yleensä asiakkaan kognitiiviset kyvyt ovat heikentyneet ja hänellä voi olla puutteelliset itsesäätelytaidot. [9] Haasteellinen käyttäytyminen voi johtua esimerkiksi kivusta, stressistä, yksityisyyden puutteesta ja pitkistä odotusajoista terveydenhuollon palveluissa [10] sekä kommunikaatiovaikeuksien aiheuttamista väärinymmärryksistä [11].
Pakkotoimien turvallisuus
Viimeaikaisen tutkimuksen mukaan psykiatrisessa hoidossa käytetyt pakkotoimet loukkaavat potilaan ihmisoikeuksia ja itsemääräämistä [5] [12] [13] [14] ja niitä käytetään liikaa [15]. Eristäminen ja fyysinen rajoittaminen koetaan ahdistavana, traumatisoivana ja pelottavana toimenpiteenä, mikä hidastaa toipumista. [6] [16] [17] [18]
Fyysinen rajoittaminen aiheuttaa fyysisiä haittoja [16] [17] [18], jopa potilaskuolemia. [16] [19] Kuolemien syitä ovat olleet esimerkiksi potilaan fyysiseen terveyteen liittyvät riskitekijät, kuten verenkiertoelimistön sairaudet [19] tai rajoitusasennosta johtuva hengitysvaikeus eli asentoasfyksia. [20] [21] Erityisen riskialtista on rajoittaminen päinmakuulla, jolloin rajoitettavan henkilön hengittäminen voi vaikeutua. Leposide-eristys on kokemuksena traumatisoiva [6] [22], ja siihen liittyy myös verenkiertoelimistöön kohdistuvia riskejä, kuten verisuonitukoksia. [23]
Isossa-Britanniassa säädellään viranomaisten taholta haasteellisen käyttäytymisen hallintaan kohdennettuja koulutusinterventioita. [24] Restraint Reduction Network (RNN) on laatinut haasteellisen käyttäytymisen hallintaan kohdennetuille koulutusinterventioille arviointikriteerit, joiden tavoitteena on parantaa haavoittuvassa asemassa olevien henkilöiden elämänlaatua ja vähentää pakkotoimien käytöstä asiakkaille aiheutuvaa haittaa. [25] Isossa-Britanniassa NHS:n palveluissa käytettäviltä rajoittavilta interventioilta edellytetään nykyään RNN-kriteeristöön perustuvaa akkreditointia.
Akkreditoitujen interventioiden hyödyntäminen sote-palveluissa on asiakas- ja potilasturvallisuuden näkökulmasta perusteltua, sillä arviointiprosessi sisältää myös puolueettoman tahon suorittaman arvion fyysisten menetelmien turvallisuudesta. Suomessa ei ole kansallista menettelyä haasteellisen käyttäytymisen hallintaan kohdennettujen interventioiden arviointiin, eikä fyysisessä rajoittamisessa käytettyjä menetelmiä varsinaisesti valvo mikään taho. Hoitotyöhön kehitetyissä fyysisen rajoittamisen menetelmissä on pyritty huomioimaan esimerkiksi menetelmien kivuttomuus, mutta palveluissa voidaan hyödyntää myös turvallisuusalan menetelmiä.
Tarve osaamisen varmistamiselle
Väitöstutkimuksen [26] tulosten mukaan henkilökunnalla ei aina ole riittäviä valmiuksia haasteellisen käyttäytymisen ennaltaehkäisyyn ja hallintaan. Potilaiden kokemusten mukaan heidän sairaalahoitonsa aikana psykiatrisilla osastoilla käytettiin pakkotoimia tilanteissa, jotka heidän arvionsa mukaan tilanne olisi hoitunut keskustelemalla. Hoitajat eivät myöskään tunnistaneet potilaiden tunnetiloja tai käyttäytymisen takana olevia syitä. [6] Tunnetilojen tunnistaminen on tärkeää tilanteiden kärjistymisen ehkäisemiseksi.
Media on paljastanut epäkohtia pakkokeinojen käyttöön liittyen esimerkiksi kehitysvammahuollossa [27], jossa kouluikäistä lasta sidottiin säännöllisesti kuormaliinoilla ja ilmastointiteipillä tuoliin ja sänkyyn vuosien ajan, sekä vanhuspsykiatriassa Kupittaan sairaalassa [28]. Eduskunnan apulaisoikeusasiamiehen teettämän tuoreen selvityksen mukaan saattohoidossa on käytetty laittomia rajoitustoimia. Selvityksen mukaan ikääntyneiden asumisyksiköihin vakiintuneet käytännöt voivat olla lain, ihmisoikeussopimusten ja ammattieettisten periaatteiden vastaisia. Virheellisen menettelyn taustalla todettiin usein olevan sen tosiasian, ettei henkilökunta tiedä, miten tilanteissa tulisi menetellä. [29]
Haasteellisen käyttäytymisen hallinta on osaamisen näkökulmasta sosiaali- ja terveydenhuollon koulutuksissa puutteellisesti tunnistettu ilmiö, eikä siitä ole konsensusta, missä määrin ja millaisia menetelmiä koulutuksen tulisi sisältää. Haasteellisen käyttäytymisen ennaltaehkäisy ja hallinta lähtevät kunnioittavasta asiakkaan ja potilaan kohtaamisesta, ja hoidon tulisi perustua asiakkaan tarpeisiin. Koulutuksessa ja sote-palveluissa tulisi tunnistaa ihmisoikeuksien suojaamisen tärkeys, jotta asiakkaan hyvinvointia voidaan edistää parhaalla mahdollisella tavalla, eikä ketään altisteta epäinhimilliselle tai alentavalle kohtelulle. [12]
Sirpa Tölli
lehtori
Oulun ammattikorkeakoulu, Sosiaali- ja terveysalan yksikkö
Lähteet
[1] Suomen perustuslaki 1999/731. Hakupäivä 13.1.2023. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1999/19990731
[2] Mielenterveyslaki 1990/1116. Hakupäivä 13.1.2023. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1990/1990111
[3] Lastensuojelulaki 2007/417. Hakupäivä 13.1.2023. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2007/20070417
[4] Laki kehitysvammaisten erityishuollosta 1977/519. Hakupäivä 13.1.2023. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1977/-19770519
[5] Cowman, S., Björkdahl, A., Clarke, E., Gethin, G., Maguire, J. & European Violence in Psychiatry Research Group (EViPRG). 2017. A descriptive survey study of violence management and priorities among psychiatric staff in mental health services, across seventeen european countries. BMC Health Services Research 17 (59). Hakupäivä 16.1.2023. https://doi.org/10.1186/s12913-017-1988-7
[6] Tölli, S., Kontio, R., Partanen, P. & Häggman‐Laitila, A. 2020. Patient safety and staff competence in managing challenging behavior based on feedback from former psychiatric patients. Perspectives of Psychiatric Care 56 (4), 785‒796. Hakupäivä 16.1.2023. https://doi.org/10.1111/ppc.12493
[7] Lefevre-Utile, J., Montreuil, M., Perron, A., Reyre, A. & Carnevale, F. 2022. Acknowledging caregivers’ vulnerability in the managment of challenging behaviours to reduce control measures in psychiatry. Nursing Ethics 29 (3), 758–779. 16.1.2023. https://doi.org/10.1177/09697330211015275
[8] Royal College of Psychiatrists. 2007. Challenging behaviour: A unified approach. Clinical and service guidelines for supporting people with learning disabilities who are at risk of receiving abusive or restrictive practices. The Royal College of Psychiatrists, British Psychological Society and Royal College of Speech and Language Therapists. College Report CR144 2007.
[9] Geoffrion, S., Hills, D. J., Ross, H. M., Pich, J., Hill, A.T., Dalsbø, T. K., Riahi, S., Martínez-Jarreta, B. & Guay, S. 2020. Education and training for preventing and minimizing workplace aggression directed toward healthcare workers. Cochrane Library 2020 (9), CD011860. 16.1.2023. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011860.pub2
[10] Gacki-Smith, J., Juarez, A.M., Boyett, L., Homeyer, C., Robinson, L. & MacLean, S. L. 2009. Violence against nurses working in us emergency departments. Journal of Nursing Administration 39 (7‒8), 340‒349. Hakupäivä 16.1.2023. https://doi.org/10.1097/nna.0b013e3181ae97db
[11] Alkorashy, H. A. & Al Moalad, F. B. 2016. Workplace violence against nursing staff in a Saudi university hospital. International Nursing Review 63 (2), 226‒232. Hakupäivä 16.1.2023. https://doi.org/10.1111/inr.12242
[12] World Health Organization. Regional Office for Europe. 2018. Mental health, human rights and standards of care: assessment of the quality of institutional care for adults with psychosocial and intellectual disabilities in the WHO European Region. World Health Organization. Regional Office for Europe. Hakupäivä 29.8.2022. https://apps.who.int/iris/handle/10665/342203
[13] Hem, M., Gjerberg, E., Husum, T. L. & Pedersen, R. 2018. Ethical challenges when using coercion in mental healthcare: A systematic literature review. Nursing Ethics 25 (1), 92‒110. Hakupäivä 16.1.2023. https://doi.org/10.1177/0969733016629770
[14] Santos Mesquita, C. & da Costa Maia, Â. 2016. When the safe place does not protect: Reports of victimisation and adverse experiences in psychiatric institutions. Scandinavian Journal of Caring Sciences 30 (4), 741‒748. Hakupäivä 16.1.2023. https://doi.org/10.1111/scs.12300
[15] Raboch, J., Kalisova, L., Nawka, A., Kitzlerova, E., Onchev, G., Karastergiou, A., Magliano, L., Dembinskas, A., Kiejna, A., Torres-Gonzales, F., Kjellin, L., Priche, S. & Kallert, T. W. 2010. Use of coercive measures during involuntary hospitalization: Findings from ten european countries. Psychiatric Services 61 (10), 1012‒1017. Hakupäivä 16.1.2023. http://dx.doi.org/10.1176/appi.ps.61.10.1012
[16] Cusack, P., Cusack, F. P., McAndrew, S., McKeown, M. & Duxbury, J. 2018. An integrative review exploring the physical and psychological harm inherent in using restraint in mental health inpatient settings. International Journal of Mental Health Nursing 27 (3), 1162‒1176. Hakupäivä 16.1.2023. https://doi.org/10.1111/inm.12432
[17] Knowles, S. F., Hearne, J. & Smith, I. 2015. Physical restraint and the therapeutic relationship. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology 26 (4), 461‒475. Hakupäivä 16.1.2023. https://doi.org/10.1080/14789949.2015.1034752
[18] Tingleff, E. B., Bradley, S. K., Gildberg, F. A., Munksgaard, G. & Hounsgaard, L. 2017. ”Treat me with respect”. A systematic review and thematic analysis of psychiatric patients’ reported perceptions of the situations associated with the process of coercion. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 24 (9‒10), 681‒698. Hakupäivä 16.1.2023. https://doi.org/10.1111/jpm.12410
[19] Aiken, F., Duxbury, J., Dale, C. & Harbison, I. 2011. Review of the Medical Theories and Research Relating to Restraint Related Deaths. Caring Solutions (UK) and University of Central Lancashire. Preston. Hakupäivä 22.5.2019. https://static1.squarespace.com/static/5c5ae65ed86cc93b6c1e19a3/t/5ec502342bada63c94553526/1589969463852/Caring-Solutions-UK-Ltd-Review-of-Medical-Theories-of-Restraint-Deaths.pdf
[20] Alexandrov, A., Christov, A., Goshev, M., Nikolov, D. & Kiryakova, T. 2019. Positional asphyxia – a rare case in the forensic practice. Science & Research 3 (2), 5‒11.
[21] Byard, R. W., Wick, R. & Gilbert, J. D. 2008. Conditions and circumstances predisposing to death from positional asphyxia in adults. Journal of Forensic and Legal Medicine 15 (7), 415-419. Hakupäivä 16.1.2023. https://doi.org/10.1016/j.jflm.2008.01.001
[22] Guzman-Parra, J., Guzik, J., Garcia-Sanchez, J., Pino-Benitez, I., Aguilera-Serrano, C. & Mayoral-Cleries, F. 2016. Characteristics of psychiatric hospitalizations with multiple mechanical restraint episodes versus hospitalization with a single mechanical restraint episode. Psychiatry Research 244, 210‒213. Hakupäivä 16.1.2023. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2016.07.053
[23] Bak, J., Zoffmann, V., Sestoft, D. M., Almvik, R. & Brandt-Christensen, M. 2014. Mechanical restraint in psychiatry: Preventive factors in theory and practice. A danish-norwegian association study. Perspectives in Psychiatric Care 50 (3), 155‒166. Hakupäivä 16.1.2023. https://doi.org/10.1111/ppc.12036
[24] Hollins, L., Seagrave, L. & Stubbs, B. 2021. What are the most common restraint techniques taught by expert practitioners? Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 29 (2), 1–13. 16.1.2023. https://doi.org/10.1111/jpm.12761
[25] Ridley, J. & Leitch, S. 2019. Training standards. Ethical training standards to protect human rights and minimise restrictive practices. 1st ed. Restraint Reduction Network. Hakupäivä 29.12.2021. https://restraintreductionnetwork.org/know-the-standard-2/
[26] Tölli, S. 2022. Ihmisarvoa kunnioittava haasteellisen käyttäytymisen hallinta. Mittarin kehittäminen ja testaaminen hoitotyössä. Väitöskirja. Itä-Suomen yliopisto. Hakupäivä 16.1.2023. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-61-4690-4
[27] Mäntymaa, J. 2021. Päivät teipattuna tuoliin ja yöt kuormaliinoilla kiinni sängyssä – kehitysvammaisen pojan lainvastainen kohtelu ja pahoinpitely hoivakodissa sai jatkua vuosia. Yle uutiset 8.11. Hakupäivä 13.1.2023. https://yle.fi/a/3-12175567
[28] Hiltunen, T. 2021. TYKSin sairaalajohtaja: Uudelleen julki tulleet epäillyt Kupittaan vanhuspsykiatrian väärinkäytöksistä tutkitaan perin pohjin. Yle uutiset 25.10. Hakupäivä 13.1.2023. https://yle.fi/a/3-12158650
[29] Eduskunnan oikeusasiamies. 2022. Vakavia epäkohtia vanhusten saattohoidossa ja leikkauksen jälkeisessä hoidossa. Hakupäivä 13.1.2023. https://www.oikeusasiamies.fi/fi/w/vakavia-ep%C3%A4kohtia-vanhusten-saattohoidossa-ja-leikkauksen-j%C3%A4lkeisess%C3%A4-hoidossa
Vastaa
Sinun täytyy kirjautua sisään kommentoidaksesi.