Kliinisiin ohjeistuksiin sitoutuminen parantaa optometristien näöntutkimusten laatua glaukoomapotilaiden hoidossa

Glaukoomaa eli silmänpainetautia sairastavien potilaiden määrä kasvaa Suomessa. Korkeammassa glaukoomariskissä olevien potilaiden tunnistaminen olisi mahdollistettavissa optometristeille kohdennetuilla kliinisillä ohjeistuksilla, joita Suomessa ei vielä ole. Kliiniset ohjeistukset voivat lisätä avokulmaglaukoomapotilaiden tunnistamista ja arvioimista, aikaistaa glaukoomapotilaiden löytymistä sekä vähentää väärien positiivisten epäiltyjen määrää. YAMK-opinnäytetyössä koottiin kliiniset ohjeistukset glaukoomapotilaiden arviointiin.

Artikkeli pohjautuu Outi Saarikiven opinnäytetyön (YAMK) [1] integratiiviseen kirjallisuuskatsaukseen, jossa kartoitettiin optometristien sitoutuneisuutta kliinisiin ohjeistuksiin glaukoomapotilaan arvioinnissa. Opinnäytetyön kehittämisosuudessa keskityttiin kliinisen ohjeistuksen sisällön ja rakenteen työstämiseen sekä sen levittämiseen kumuloituva ryhmä -kehittämismetodiin [2] perustuvassa työpajassa.

Glaukooma on oireeton ja etenevä näköhermonpään sairaus, joka voi hoitamattomana johtaa sokeutumiseen. Glaukooman alalajeja on useita erilaisia ja ne jaetaan ominaispiirteidensä mukaan primaareihin ja sekundaarisiin avo- ja sulkukulmaglaukoomiin. Primaarissa avokulmaglaukoomassa silmän sisäinen neste kiertää vapaasti takakammion sädekehästä etukammioon, josta se poistuu trabekkelivyöhykkeen läpi. (Kuva 1.)

Sekundaarisissa avokulmaglaukoomissa nestekierto on häiriytynyt näkyvän syyn, kuten trabekkeliin kertyneen pigmentin tai eksfoliaation takia, mikä nostaa silmän sisäistä painetta. Sulkukulmaglaukoomissa sarveiskalvon takaosaan kiinnittynyt värikalvo estää nestekierron kulkua ja silmänsisäinen paine nousee. Korkea silmänsisäinen paine vaurioittaa näköhermonpäätä, ja sen laskeminen hidastaa taudin etenemistä. [3]

Oireettoman luonteensa vuoksi glaukoomapotilaiden tunnistamisessa on tärkeää tietää glaukoomariskiä lisäävät tekijät ja selvittää ne anamneesia eli esitietojen kartoittamisvaihetta tehdessä, jotta tarkemmat tutkimukset voidaan kohdistaa riskipotilaille [4]. Glaukooman riskitekijöihin kuuluvat muun muassa kohonnut silmänsisäinen paine, korkea ikä, tumma ihonväri, läheisen sukulaisen sairastama glaukooma ja korkea myopia eli silmän likitaitteisuus. Yhteys glaukoomaan on havaittu olevan myös muun muassa systeemisillä sydän- ja verisuonitaudeilla, diabeteksella, migreenillä ja korkealla verenpaineella. [4] [5] [6]

Kliiniset ohjeistukset ja niihin sitoutuminen glaukoomapotilaan arvioinnissa

Terveydenhuollon kliinisten ohjeistusten tarkoituksena on tukea ammattilaisia potilaan hoitoon liittyvässä päätöksenteossa. Samalla ne vähentävät ei-toivottua vaihtelua ja tasaavat hoidon laatua ammattilaisten välillä. [7] Tutkittuun tietoon perustuvina glaukoomapotilaan hoidon ohjeistukset ottavat huomioon taudin hoitoon liittyvät eri näkökulmat ja muodostavat täten täsmällisen tutkimus- ja hoitoprotokollan. Näiden tutkimusprotokollien avulla optometristien on mahdollista havaita glaukoomaan viittaavat muutokset ajoissa ja ohjata potilaat silmälääkäriin hoidon aloitusta varten. [8] [9]

Opinnäytetyössä [1] vertailtiin kolmen kansainvälisen ohjeistuksen sekä Näe ry:n julkaiseman, yksityisten organisaatioiden kliinisiä palveluita ohjaavan hoitopolkusuosituksen sisältöjä [8] [9] [10] [11]. Ohjeistusten mukaan glaukoomapotilaan näöntarkastukseen kuuluvia tutkimuksia ovat

• näöntarkkuuden määrittäminen ja pupillireaktiot
• sarveiskalvon, etukammion syvyyden ja kammiokulman arviointi, sarveiskalvon keskipaksuuden mittaus
• silmänpaineen mittaus applanaatiotonometrillä
• näköhermonpään stereoskooppinen arviointi laajennetusta pupillista
• silmänpohjan kuvantamistutkimukset (lähtötilanteen) dokumentoimiseksi
• näkökenttätutkimus automaattiperimetrillä.

Ohjeistusten vaikutukset silmien terveydentilan tutkimiseen

Optometristit ovat sitoutuneita glaukoomapotilaiden näöntarkkuuden, silmänpaineen, silmän etuosien ja näköhermonpään tutkimiseen glaukoomaohjeistusten mukaisesti. Poikkeuksen korkeaan sitoutumisasteeseen tekee kammiokulman arviointi gonioskopialinssiä käyttäen, minkä tutkimusten mukaan suorittaa 8–47,5 prosenttia optikkoliikkeissä työskentelevistä optometristeistä. Britanniassa glaukoomaohjeistuksen myötä gonioskopoinnin määrä kaksinkertaistui, ja Amerikassa yhteistyömalli ja optometristien koulutus lisäsi määrää 67 prosentista yli 90 prosenttiin. [12] [13] [14] [15] [16]

Glaukoomaohjeistusten myötä Goldmannin applanaatiotonometrin käyttö ja useamman silmänpainemittauksen määrä kasvoivat [14] [16]. Ei-kontaktitonometrin käyttö ei kuitenkaan väistynyt kokonaan, mitä selittää sen hyödyntäminen seulovana alkututkimuksena, jonka voi ottaa myös optikkoliikkeen muu henkilökunta [17].

Ohjeistusten ei nähty vaikuttavan glaukoomapotilaille tehtävien näkökenttätutkimusten määrään, vaan ne suoritettiin sekä ennen että jälkeen ohjeistusten voimaantulon lähes jokaiselle potilaalle [12] [14] [15] [16] [17] [18]. Rajoittavina tekijöinä näkökenttien suorittamiseen nähtiin näöntutkimukseen varatun ajan rajallisuus [17] sekä laitteiston tai potilaan sitoutuneisuuden puute [18].

Näköhermonpään arvioinnin sanallinen dokumentointi lähetekirjeissä lisääntyi glaukoomaohjeistuksen myötä [14] [18] samoin kuin näköhermonpään kuvantamisen määrä [13] [14]. Heikkoutena lähetteissä nähtiin OCT-kuvien eli kuvantamistulosten tulkitseminen yksittäisinä tutkimuksina sen sijaan, että ne olisi yhdistetty muihin glaukoomatutkimuksiin. Lisäksi kuvantaminen toimi ajoittain oftalmoskopoinnin korvaajana. Kuvantamiseen tukeutuminen voi heikentää optometristien kliinisiä taitoja arvioida näköhermonpäätä, mikäli se korvaa oftalmoskoopin käytön tutkimusvälineenä. [16] [18]

Optometristit tekivät lähetteet eteenpäin silmäsairaalaan tai silmälääkäreille ohjeistusten ansiosta aiemmin ja vähemmillä subjektiivisilla oireilla kuin ennen ohjeistuksia. Ohjeistusten myötä lähetteet olivat tarkempia ja diagnoosit varmempia, mikä vähensi vääriä positiivisia diagnooseja. [14] [18]

Optometristit sitoutuvat kliinisiin ohjeistuksiin vaihtelevasti

Monet tekijät vaikuttavat siihen, miten optometristit sitoutuvat glaukoomapotilaan hoidon olemassa oleviin kliinisiin ohjeistuksiin. Tarvittavien laitteiden tai tutkimusvälineiden saatavuuden lisäksi optometristien sitoutuneisuuteen vaikuttavat tietoisuus glaukooman taudinkuvasta ja sen erityispiirteistä, tietoisuus kliinisten ohjeistusten olemassaolosta, käydyt lisäkoulutukset, yhteistyöhön perustuva toimintamalli sekä glaukoomapotilaan tutkimusta varten luotu arviointikaavake ja sen käyttö. [12] [14] [18]

Lisäkoulutukset ja osallistuminen kansainvälisiin konferensseihin vaikuttavat optometristien tekemiin tutkimuksiin, mikä ilmenee gonioskopoinnin ja muiden vaativampien tutkimusmenetelmien käytössä sekä näköhermonpään tutkimisessa. Lisäkoulutukset ja jatkuva itsensä kouluttaminen tulisi mahdollistaa laajasti kaikille optometristeille, sillä pidempään alalla toimineiden on havaittu suoriutuvan heikommin näköhermonpään arvioinnista vastavalmistuneisiin optometristeihin verrattuna. [12] [14] [16]
Kliinisten ohjeistusten sisällön ja tärkeyden tuntemus lisää optometristien sitoutuneisuutta ohjeistusten noudattamiseen. Optometristit, jotka ovat tietoisia glaukoomaohjeistusten olemassaolosta, suorittavat ohjeistukseen kuuluvat tutkimukset, laajentavat pupillit ja arvioivat näköhermonpäätä kahdesta yhdeksään kertaan todennäköisemmin kuin optometristit, jotka eivät tunne ohjeistuksia. [12] [15] [16]

Ohjeistukseen toivotaan käyttäjäystävällisyyttä

Tässä YAMK-opinnäytetyössä hyödynnettiin optometristeja ja heidän osaamistaan suomalaisen kliinisen ohjeistuksen luomisessa. HUS:n glaukoomapoliklinikalla työskenteleville optometristeille pidettiin työpaja, jossa yhdessä pohdittiin ohjeistuksia glaukoomapotilaan hoidossa. Työpajaan osallistui kuusi optometristia, joilla kaikilla oli taustalla useamman vuoden kokemus optikkomyymälässä työskentelemisestä. Suomalaisille optometristeille suunnatun ohjeistuksen toivotaan olevan helppokäyttöinen ja sisältävän selventäviä kuvia. Seinälle ripustettava, tietokoneen työpöydälle tallennettava tai nykyisiin näöntutkimusohjeistuksiin integroitu muoto koetaan helpoimmaksi sisäistää ja sitoutua.

Ohjeistuksen tulee ottaa huomioon suomalaisten optikoiden ja optometristien osaamiserot sekä tutkimukseen käytettävän ajan rajallisuus. Erikoisempien tutkimusvälineiden puuttuessa työpajan osallistujat kehottavat hyödyntämään nopeita ja helposti toteuttavia tutkimusmenetelmiä, kuten sormiperimetriaa näkökenttien tai Van Herick -menetelmää [19] kammiokulman syvyyden arvioinnissa.

Kliinisten glaukoomaohjeistusten hyödyntäminen jatkossa

Glaukoomapotilaan arviointiin luodut ohjeistukset lisäävät optometristien tekemien tutkimusten laatua glaukoomaa epäiltäessä sekä mahdollistavat aikaisemman diagnoosin. Sairaalaympäristössä työskentelevät sekä lisäkoulutuksia käyneet optometristit ovat sitoutuneempia ohjeistuksiin optikkoliikkeissä työskenteleviin tai vähemmän kouluttautuneisiin optometristeihin verrattuna. Myös Suomessa optometristit ovat lisäkoulutuksen ansiosta tietoisempia glaukooman aiheuttamista muutoksista näköhermonpäässä, vaikka vain alle puolet heistä käyttävät oftalmoskooppia [20].

Otettaessa ohjeistuksia käyttöön tulee tiedottamiseen, kouluttamiseen ja levittämiseen kiinnittää erityistä huomiota, mikäli optometristien toivotaan sitoutuvan ohjeistusten käyttöön. Ohjeistusten sisältö tulee olla selkeä ja sen perustelut läpinäkyviä. Ohjeistusten levittämiseen, tiedottamiseen ja niiden sisällön kouluttamiseen tulee hyödyntää useita erilaisia väyliä sosiaalisesta mediasta konferensseihin ja sähköpostimuistutuksiin, mikäli niiden levittämisen ja käyttöönoton toivotaan onnistuvan. [21] Ohjeistuksen luomisen lähtökohtana voi hyödyntää opinnäytetyön liitteenä olevaa hahmotelmaa (taulukko 1).

Outi Saarikivi
optometristi (YAMK)
HUS
Valmistunut Kliinisen optometrian tutkinto-ohjelmasta Oulun ammattikorkeakoulun Hyvinvointi ja kulttuuri -osaamisalalta

Seija Säynäjäkangas
lehtori
Hyvinvointi ja kulttuuri
Oulun ammattikorkeakoulu

Arja Rantala
yliopettaja
Hyvinvointi ja kulttuuri
Oulun ammattikorkeakoulu

Artikkeli perustuu opinnäytetyöhön:

Saarikivi, O. (2023). The guideline adherence of optometrists when assessing and referring a patient with primary open-angle glaucoma. [YAMK-opinnäytetyö, Oulun ammattikorkeakoulu, Degree Programme in Clinical Optometry]. Theseus. https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2023110728827

Lähteet

[1] Saarikivi, O. (2023). The guideline adherence of optometrists when assessing and referring a patient with primary open-angle glaucoma. [YAMK-opinnäytetyö, Oulun ammattikorkeakoulu, Degree Programme in Clinical Optometry]. Theseus. https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2023110728827

[2] Innokylä. (2023). Kumuloituva ryhmä -työkalu. https://innokyla.fi/fi/tyokalut/kumuloituva-ryhma

[3] Jonas, J. B., Aung, T., Bourne, R. R., Bron, A. M., Ritch, R., & Panda-Jonas, S. (2017). Glaucoma. The Lancet, 390(10108), 2183–2193. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31469-1

[4] Biggerstaff, K. S. (9.1.2024). Primary Open-Angle Glaucoma (POAG): Practice Essentials, Background, Pathophysiology. Medscape. Haettu 15.1.2024 osoitteesta https://emedicine.medscape.com/article/1206147-overview?reg=1

[5] Hollands, H., Johnson, D., Hollands, S., Simel, D. L., Jinapriya, D., & Sharma, S. (2013). Do Findings on Routine Examination Identify Patients at Risk for Primary Open-Angle Glaucoma? JAMA, 309(19), 2035–2042. https://doi.org/10.1001/jama.2013.5099

[6] Worley, A., & Grimmer-Somers, K. (2011). Risk factors for glaucoma: What do they really mean? Australian Journal of Primary Health, 17(3), 233–239. https://doi.org/10.1071/PY10042

[7] Alderson, P., & Maconachie, R. (2018). Interpreting clinical guidelines. Medicine (United Kingdom), 46(7), 393–396. https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2018.04.001

[8] Fingeret, M., Mancil, G. I., Bailey, I. I., Brookman, K. E., Bart Campbell, Cho, M. H., Rosenbloom, A. A., & Sheedy, J. E. (2010). Optometric Clinical Practice Guideline Care of the Patient with Open Angle Glaucoma. Reference Guide for Clinicians. American Optometric Association. https://www.aoa.org/AOA/Documents/Practice%20Management/Clinical%20Guidelines/Consensus-based%20guidelines/Care%20of%20the%20Patient%20with%20Open%20Angle%20Glaucoma.pdf

[9] Optometry Australia. (2020). Clinical Practice Guide for the Diagnosis and Management of Open Angle Glaucoma. https://www.optometry.org.au/wp-content/uploads/Professional_support/Guidelines/Glaucoma-Clinical-Practice-Guide_Dec-2020_design_v6.pdf

[10] College of Optometrists. (2023). How to use the Clinical Management Guidelines. https://www.college-optometrists.org/clinical-guidance/clinical-management-guidelines/how-to-use-the-clinical-management-guidelines

[11] Näe ry. (2022). Glaukoomapotilaan tai -epäillyn tutkiminen. Optometristi-silmälääkärityöryhmän suositus. https://silmaterveyspalvelut.fi/wp-content/uploads/2022/11/Loppudokumentti-Glaukooma-Final-4.10.2022-2.pdf

[12] Chawla, A., Patel, I., Yuen, C., & Fenerty, C. (2012). Patterns of adherence to NICE Glaucoma Guidance in two different service delivery models. Eye (Basingstoke), 26(11), 1412–1417. https://doi.org/10.1038/eye.2012.171

[13] Winkler, N. S., Damento, G. M., Khanna, S. S., Hodge, D. O., & Khanna, C. L. (2017). Analysis of a Physician-led, Team-based Care Model for the Treatment of Glaucoma. Journal of Glaucoma, 26(8), 702–707. https://doi.org/10.1097/IJG.0000000000000689

[14] Sii, S., Nasser, A., Loo, C. Y., Croghan, C., Rotchford, A., & Agarwal, P. K. (2019). The impact of SIGN glaucoma guidelines on false-positive referrals from community optometrists in Central Scotland. The British Journal of Ophthalmology, 103(3), 369–373. https://doi.org/10.1136/BJOPHTHALMOL-2017-311429

[15] Stanley, J., Huisingh, C. E., Swain, T. A., McGwin, G., Owsley, C., Girkin, C. A., & Rhodes, L. A. (2018). Compliance with primary open-angle glaucoma and primary open-angle glaucoma suspect preferred practice patterns in a retail-based eye clinic. Journal of Glaucoma, 27(12), 1068–1072. https://doi.org/10.1097/IJG.0000000000001093

[16] Zangerl, B., Hayen, A., Mitchell, P., Jamous, K. F., Stapleton, F., & Kalloniatis, M. (2015). Therapeutic endorsement enhances compliance with national glaucoma guidelines in Australian and New Zealand optometrists. Ophthalmic and Physiological Optics, 35(2), 212–224. https://doi.org/10.1111/opo.12197

[17] Khan, S., Clarke, J., & Kotecha, A. (2012). Comparison of optometrist glaucoma referrals against published guidelines. Ophthalmic and Physiological Optics, 32(6), 472–477. https://doi.org/10.1111/j.1475-1313.2012.00943.x

[18] El-Assal, K., Foulds, J., Dobson, S., & Sanders, R. (2015). A comparative study of glaucoma referrals in Southeast Scotland: Effect of the new general ophthalmic service contract, Eyecare integration pilot programme and NICE guidelines. BMC Ophthalmology, 15(1). https://doi.org/10.1186/s12886-015-0161-5

[19] Riva, I., Micheletti, E., Oddone, F., Bruttini, C., Montescani, S., De Angelis, G., Rovati, L., Weinreb, R. N., & Quaranta, L. (2020). Anterior Chamber Angle Assessment Techniques: A Review. Journal of Clinical Medicine, 9(12), 3814. https://doi.org/10.3390/jcm9123814

[20] Optometrian Eettinen Neuvosto. (2019). Hyvä optometristin tutkimuskäytäntö. Ohjeistuksen toteuttaminen laillistettujen optikoiden käytännön työssä. OEN tutkimuskysely 2019. Näe ry. https://naery.fi/wp-content/uploads/2021/10/oen_kyselytutkimus_final-1.pdf

[21] Nguyen, L., Bains, S., Forough, F., & Sogbesan, E. (2021). EHCO interprofessional Eye-care guidelines: Awareness, perspectives and practice of Ontario Eye-care professionals. Journal of Interprofessional Education & Practice, 25, 100465. https://doi.org/10.1016/J.XJEP.2021.100465